Objednání poradenské služby

Jméno a příjmení žáka (používejte diakritiku) *

First

Last

Datum narození *

Ulice, číslo *

Město *

PSČ *

Adresa školy, kterou dítě/žák/student navštěvuje (MŠ, ZŠ, SŠ) *

V případě vyšetření školní zralosti navíc uveďte adresu základní školy, na kterou půjde dítě k zápisu.

Třída *

Jméno a příjmení zákonného zástupce/zletilého žáka *

First

Last

Email zákonného zástupce/zletilého žáka *

Telefon zákonného zástupce/zletilého žáka *

Důvod žádosti - stručně popiště důvod žádosti *

Souhlasí­me s konzultací­ se školou a vyplněním školního dotazníku *

• Ano
• Ne

Bylo již Vaše dítě (popřípadě Vy jako zletilý klient) v minulosti vyšetřeno v PPP Brno? Pokud ano, vyberte ze seznamu pracoviště *

• Nebylo
• Brno, Zachova 1
• Brno, Kohoutova 4
• Brno, Hybešova 15
• Brno, Lomená 44
• Ivančice
• Židlochovice
• Brno, Sládkova 45

Absolvovali jste v poslední době (1-2 roky) psychologické nebo speciálně pedagogické vyšetření, případně Vám byla poskytnuta poradenská péče jinde než v PPP Brno? *

• Ne
• Ano - klinický/soukromý psycholog/někdo jiný
• Ano - jiná PPP mimo PPP Brno
• SPC (speciálně pedagogické centrum)

Comment

Odeslat